ドライ・ニードリングについて

「　局所筋短縮 (local twitch response) を引き起こしてトリガーポイントを不活性化するために、皮下のトリガーポイントに向かって鍼を刺入し、筋・筋膜トリガーポイント（myofascial trigger point）を鍼で刺激するテクニック　」（文献１０より）

ということになっています。ドライニードリングはトリガーポイント療法でよく使用されるのでこのような定義が一般的かもしれませんが、

本来、ドライニードリングは筋硬結を解いて痛みを取るための”技術”であって、理論的には中性で、トリガーポイント療法でのみ使用される技術ではありませんので、「（生理学・解剖学的な理解に基づいて）鍼で筋・筋膜をはじめとする軟部組織（fascia）の硬結、緊張、疼痛を治療する技術　」という理解が良いのではないかと思います。

小田氏（５）は、ドライニードリングを「圧痛点療法」であると述べています。

「dry」（乾燥）needling という語は、コリや痛みに対して痛み止め・抗炎症薬などの薬液を注射する「wet」needling との対比で生まれた呼び名です。

この点を意識した定義として「薬液注射をせずに体の圧痛点に鍼を刺入すること」（＊１: D. Legge, 2014.）というものもあります。

痛みを発する筋肉に局所麻酔を注射すると有効であることが随分前から知られてきましたが、1940年代初頭には局所麻酔ではなく生理食塩水の注射でも同様の効果があることが報告されていました。その後、1980年には局所麻酔と生理食塩水で効果を比較したところ生理食塩水の方が明らかに効果が高いという報告がなされました。

そして2008年に、様々な研究をまとめたコクラン・レビュー論文が発表され、

薬物（局所麻酔やボツリヌス毒素など）の注射、生理食塩水の注射、鍼の３方法の効果を調べたところ、いずれも同様の効果があることが分かりました。薬物注射と生理食塩水の注射で効果に差が出なかったこと、それから注射（wet needling）と鍼（dry needling）でも効果に差が出なかったことは当初大変衝撃的だったようです。

初期の治療には様々な種類の薬液が注射されており今から見ると驚きます（例；アルコール、クロロホルム、硫黄、尿素、ヨウ素…）。ドライニードリング誕生に至るまでの経緯、および、ドライニードリングとウェットニードリングの臨床効果を比較した一連の研究についてはこちらをご参照ください。（ドライニードリングｖｓ.ウェットニードリング）

2000年を超えたあたりからdry needlingへのの関心が高まり発表される論文数も増え続けています。

現在、トリガーポイント関連の研究が進み筋筋膜性疼痛についての理論的な基礎がしっかりしてきたことと、正しく適用されると劇的な効果を生むことからヨーロッパ諸国、北米、オーストラリア、アフリカ、中東で盛んに行われるようになっています。

このように、もともと東洋医学（acupuncture）とは全く関係ない経緯で生じてきたdry needlingですが、鍼治療で使用されている鍼を便宜上使用することが災いし、東洋医学理論との混在を招いてしまい、未だ完全に確立した概念を築けていない側面もあります。

また、現在、dry needling は、東洋医学理論との混在とは別に、考え方の違いによりいくつか種類が分かれています。

皮膚・皮下組織内までの刺入とする superficial dry needling、トリガーポイントや圧痛部位まで到達させるdeep dry needling 、intramuscular stimulation（IMS）などが代表例です。

私としては、臨床から得ている感覚からは、dry needling 黎明期のLewitらの見解（ deep dry needling ）こそが dry needling の神髄だと思います。

つまり、当たれば効く（= the needle effect）、当たらなければ効かない。この “the needle effect” の意味する「効果」は、浅い鍼や、いわゆる「ツボ」と言われる場所に機械的に刺した鍼などで生じるような「かすかな効果」や「一時的な鎮痛」とは全く異なる「劇的な効果」で、プラセボ効果などと間違いようのないレベルのものです。

実際の現場ではすべての場面で綺麗にトリガーポイントが見つかる（そもそもその人にトリガーポイントが存在していないかも知れません）とは限りませんので結局両方行っていると考えられます。

当院でも、トリガーポイントが見つかればトリガーポイントを、圧痛点が明確なら圧痛点を、さらに必ずしも圧痛がなくても程度の悪い硬結であれば治療の対象としています。圧痛がなくても、つまり、表皮からの指による刺激では反応しなくても鍼が当たると実はかなり響くという場合もあります。指で押して圧痛や関連通が有るか無いかだけを基準にしていると完全に取りこぼすことになります。トリガーポイント療法においても latent  潜在的トリガーポイント　という概念が用意されているので、その定義次第では同じようなことになるかもしれません。（ 文献4によれば latentトリガーポイントは自発痛はないが筋硬結部位を押されれば痛み・関連痛が出る、というような定義になっていますが画一的な定義はまだ出来ていないようです。 ）

理論・建前は色々異なっていても、人間のやることですからおそらく現場では経験や直感に従って柔軟に対応していると思われますので実はそんなに違いはないと思います。

話はそれますが、東洋医学では一定の手順に則り下された診断結果によって定まった経穴（ツボ）に対し治療をすることは「本治療法」と呼ばれており、それが正当な東洋医学のやり方です。

圧痛点療法のような考え方は「標治療法」と呼ばれ、一般に、一段劣る治療法のように扱われています。東洋医学の建前からすると本来なら本治療法のみであらゆる疾患と症状に対し効果が出せるはずですが、実際の現場ではなかなかそういう訳にはいかないので両方組み合わせて運用されているのが現実です。

トリガーポイントとツボが７割（71％）重なっている（＊2）、という有名な報告もあります。この点を考えると、人体の中で症状の出やすい場所は大体決まっているわけですから、山の頂上をどちら側から目指すかというルートの違いと言えるかもしれません。

（＊1）A History of Dry Needling; David Legge., journal of Musculoskeltal Pain, 2014.

（＊2）『Trigger points and acupuncture points for pain: correlations and implications』; Melzak, R., Stillwell, D.M., & Fox, E. J., Pain, 3, 3-23.,1977.

分量は多くありませんがその分、必要な情報（科学的知見）が詰まっておりとても良い本だと思います。

可もなく不可もなく、という感じです。

トリガーポイントについての定番の本です。９００ページを超える大著です。第3版は、第2版から内容面で大きく変更されています。第2版は「科学」と言ってよいのかと思えるような、質的研究が混在するような内容でしたが、第3版はここ数十年に渡って得られた科学的知見がたくさん紹介されています。それらが再現性があることが確認され定着していく知見かどうかは現時点では分かりませんが、

治療法については第2版でメインの治療法の一つとして紹介されていたコールドスプレーを使用した治療法は第3版では削除されています。

また、トリガーポイントを示す「✖印」も廃止されています。実際の患者さんは、ある程度の似た傾向くらいはあるかもしれませんが、「ここを押せばあそこに響く」というような定型的な反応は示しません。この点について第3版では「トリガーポイントの存在を確定するには筋肉全体を調べる必要があることを様々な証拠が示している」と説明しています。当院が日々の治療から得ている印象からも全くその通りだと思います。

この本は「コリ」のある筋肉やその周囲についての生理学的な状態（神経終板での異常電位や、サルコメアの収縮、ｐＨの低下や神経ペプチド、サイトカインの増加など）について詳しく説明しているので大変勉強になります。筋硬結・コリはあくまでも筋肉の問題として捉えているので、筋膜を含むファシア（fascia、myofascia )については重要だ、とは言いながらも申し訳程度に触れているのみになっています。

低周波パルスについての記述が他の dry needling の本にはない特徴で参考になります。日本語でドライニードリングについて読める数少ない本です。

一番お勧めの本です。７００ページを超える大著です。

他の本のようにドライニードリングの実技について写真付きで解説、というような章は設けられておらず、最初から最後まで「鍼の生体に与える生理学的影響」について記述が続きます。

浅い鍼、深い鍼、刺入後に加える様々な操作や電気刺激などについて、それぞれ身体にどんな影響を与えるのか、詳述されています。

古来よりツボと呼ばれてきた部位に打った鍼とそうでない鍼が身体に与える影響が果たして本当に異なるのか？、目に効くツボと言われてきた部位に打った鍼が果たして脳の視覚野に何らかの特異な反応を起こすのか？などについての研究結果は、現代人に鍼の一番効果的な用い方について冷静に再考するきっかけを与えてくれると思いました。

他の本にない特徴としては、鍼が脳に与える影響をMRI、PET、MEG、EEG（脳波）など様々な先端機器を用いて得られた知見が紹介されており、この部分のためだけでも購入する価値があると思います。

日本語訳されているので助かります。ワシントン大学医学部の教授、American society of Acupunctureの会長（執筆当時）であるC. Gunnが発展させた IMS（intramuscular stimulation）というdry needling の手法についての本です。

一番の特徴は、dry needling を単なる圧痛点療法からニューロパシー痛への治療法として構成している点です。一般的に、筋の痛み・腱の痛み・関節痛、自律神経系の症状（冷え・浮腫など）はそれぞれ別々のこととして命名され治療されていますが、それらは本来、ニューロパシー（＝神経が適切に機能していない）の一症状に過ぎないと主張しています。

特に脊椎周囲の筋（脊柱起立筋や多裂筋・回旋筋など）の筋短縮・拘縮が脊椎を圧縮することで椎間板・椎間孔・椎間関節などに継続的な物理的ストレスを与え続けることで、神経根が障害を受け、筋・関節・自律神経などに病的症状を引き起こすという事です。

必ずしも実証的とは言えませんが、当院での臨床的な経験から抱くイメージとも一致する理論で、脊椎周囲を丁寧に治療することの大切さを改めて想起いたします。

ドライニードリングは日本であまりまだ認知度が高くないので仕方なく英語での書籍ばかりになってしまいますがそれぞれ特徴があります。（どれも良い本だと思いますが、６，７は講義と併せて使うのでなければあまり意味がない本ですので購入されるならそれ以外が良いと思います。私が個人的に誰かにお勧めするとしたら１，４，９です。特に９はとても良いです。当院は院名をアート「ドライ・ニードリング」としてしまいましたが、アート「メディカル・アキュパンクチャー」にすればよかったと思いました。）

小田氏の本 (5) は低周波パルスを組み合わせてのドライニードリングを紹介しており勉強になります。個々の周波数ごと（2.5Hz, 10Hz, 20Hz, 73Hz, 146Hz などでそれぞれ効能が異なる、と書かれています）の効果の違いは果たしてどこまで信頼に値する科学的な裏付けがあるのか疑問もありますが、これは他の本にない特徴です。当院も低周波パルスと組み合わせて治療を行ってきましたが周波数による効果の違いという視点はなかったのでまず自分なりに確かめた上で納得できれば応用していこうと考えています。

多少気になる箇所はあり（例：p.12で、筋上膜（筋外膜）が鍼体について上がってくるという記述がありますが、これはどうなのでしょう？その現場を見たことがないので確定的なことは分かりませんが、筋肉を包む外筋膜ではなくて浅筋膜組織（＊）の誤りではないかと思います(当院では fig.2 のオレンジ色の組織ではなくて、黄緑色の組織のことではないかと考えます。外筋膜にそんなに簡単に付いてくるほど流動性があったら大変なことになります。）。

また、ドライニードリングの中に東洋医学を混ぜてしまっているのでせっかくの科学的な説得力が削がれている感は否めませんが、（日本で穏やかに普及させていくための戦略としては一つの手段かも知れません。＊後日談）総じて、とても良い本だと思います。

特に技術的な面において、「正確に当てよう」と思って刺鍼する場合に必ず突き当たる問題点について色々書かれているのでこれからそういった方面で鍼治療を行ってみようと考える人には大いに時間の節約になることと思われます。また、既にそういった方向でやっている方にとっては「分かる、分かる」と共感する点が多いと思われます。私の場合は後者で、鍼をひたすら正確に当てることにエネルギーを費やしてきた後でこの本に出合いました。さまざま試行錯誤した結果、個々の解決法（例：押手の圧の入れ方や鍼の方向の変え方など）はこの本のやり方と異なりますが、直面する問題点、工夫が必要とされる場面は同じですので読んでいて「そう、そう」と思う場面が多かったです。

この本が日本でdry needling が普及するきっかけになればよいと思っています。

（＊）浅筋膜（superficial fascia）については少し説明が必要です。名前からすると筋肉を包んでいる膜のように聞こえますが実際は皮下組織（正確には皮下組織の組成結合組織に存在する表層）のことです。この研究分野の初期の慣例を踏襲する形で国際解剖用語委員会が浅筋膜と名付けた（１９９３）ことに由来します。「筋膜」と呼ぶのはおかしいので、反対する意見も多かったようですが、英語圏の解剖学の大家たちが使い続けたためそのまま定着してしまったようです。エコーで確認すると、筋外膜はピシッと張っていますが、浅筋膜は緩～い感じなので小田氏のおっしゃっているのは筋上膜（筋外膜）ではなくて浅筋膜だと思います。（参考：『膜・筋膜』人体の張力ネットワーク 最新知見と治療アプローチ ; 著 Robert Schleip 他）

（＊後日談）後日、著者の小田先生が当院に来院され直接お話する機会を得ました。東洋医学に対する見解は私ととてもよく似ていると感じました。このままいくと、とても効果的であるドライニードリングの手法がPT（理学療法士）によって行われていくことになることを鍼灸師の立場から心配されていました。全く同感です。

(fig.1)　大腿四頭筋の断面エコー画像・オリジナル

(fig.2)　大腿四頭筋の断面エコー画像・解説

素晴らしいと思います。主にトリガーポイント療法の枠の中で語られることが多いですが、コリや痛みの原因や病態生理について科学的に説明しようと試みられています。もちろんまだ仮説の部分が多く今後大きく改訂・修正されていく内容も多いと思いますが、この真実に向かって誤りを正しながら前に進んでいく姿勢が私は好きです。

ただし、コリや痛みの病態生理の説明まではとても良いのですが、肝心のなぜ鍼（マッサージ）が効くのか？という点については弱い感じが否めません。当院はこの点について「過敏になったポリモーダル受容器を刺激することによって生じる神経性炎症によりコリや痛みが解消される」と捉えています。そのため当院ではいかに正確に「過敏になったポリモーダル受容器」に鍼を当てて上手に神経性炎症を引き起こすか、という事に対して多くのエネルギーを割いています。

これらの書籍において、ポリモーダル受容器についてもちろん触れてはいますが、数ある関連する組織の中の一つとしての扱いでしかありません。Aδ繊維、C線維、あるいはnociceptor などと書かれているのが要するにポリモーダル受容器を意味していると思われます。たまにはっきりpolymodal receptor とありますが、やはり多くの感覚器や神経組織などの一つの扱いに過ぎず、決してメインで語られることはありません。ですので、なぜ痛みやコリが取れるのか？、また治療中、響きが出たり、治療後に痛み（筋肉痛）がでるのか？というシンプルな問いに対する答えが、歯切れの悪いものとなっています。（ 上記の書籍の中で一番お勧めだと考えている書籍9は、鍼の効果や身体に及ぼす影響についての様々な生理学的な知見に基づいて書かれている７００ページを超える大著ですが、それでもポリモーダル受容器についてはほとんど重要視しておらず、侵害刺激を伝えるという良く知られた働きを説明するわずかな記述しかありません。)

この点、日本における熊澤孝朗、水村和枝、川喜田健司氏…らによる生理学的な研究成果を併せて理解することで理論的に非常にすっきりしたものとなります。この点で、日本に生まれて日本で鍼灸師をしている治療師の方はそれだけでとても有利というか良い環境にいると思います。極東の研究者が何か言っていても（たとえ英語で論文を書いていたとしても）あまり注目してもらえない事は十分ありうる話なので、仮に英語圏で生まれていたらおそらくこれらの素晴らしい研究結果にたどり着くことはできなかったと思います。

＊ 書籍１０においては、p68-70.に渡って「 3-2-3 polymodal nociceptors 」の節が設けられており、そこでは Kumazawa, Mizumura　と上記研究者の研究成果が紹介されています。ただし、この本はdry needling の本ではなくて「筋肉由来の痛み」についての本ですので鍼がなぜ効くのかというような文脈で彼らの成果が取り上げられているわけではありません。(Some groups consider all muscle nociceptors to be polymodal ( Kumazawa and Mizumura 1976; Kumazawa 1996)という文脈です。)

書籍９は一番良い本だと思います。徹頭徹尾、生理学から離れず鍼の効果を説明する、という姿勢が一番現れているように感じます。鍼治療に関する「脳波」や「脳イメージ（MRIなど）」の記述がしっかりなされている書籍は他で見たことがないので非常に勉強になります。

また、書籍９においては、鍼刺激で皮膚組織・その周辺組織（結合組織、神経組織、筋肉組織など）でどのような変化が起こるかについて生理学的に説明されているので浅い鍼を中心に行っている治療院さんや、東洋医学に基づいた治療を行っている治療院さんでも知っておいて損はない内容です。

文献12は、ともすれば完全なる圧痛点療法に終始しているしまいがちな dry needling（それでも局所の筋筋膜性疼痛という意味では根本的解決を提供できる手法ですが）の世界に、ニューロパシーという上位概念を導入し理論構成することで、更に深い次元での根本的な治療効果（筋筋膜性疼痛にとどまらず自律神経症状や関節症などもまとめて治癒しうる手法）を提供しうる仮説です。

何よりもまず一番の感想は、日本式の押手は世界最強だということです。刺している風景が写真（上記書籍１，６，７，８の表紙の写真からもお分かりだと思います）で紹介されていますが、それを見る限り「コリの芯に当たる気がしない」というのが正直な感想です。失礼を承知で言えば、だからあれだけ太い鍼が使用されているのだと思いました。常々不思議だったのは、あんな太い鍼が本当にコリの芯に当たったらどんなに痛みに強い人でも我慢できないほど無茶苦茶痛いだろう、ということです。

器用で仕事の丁寧な日本人が、現在行われている日本式の押手を用いて、本気で当てる方式の鍼治療に進みだしたらその時の治療効果（国内の全患者様の肩こり解消率や、日本の医療費の削減などといった意味も含めて）はとんでもなく高いものになると思います。

海外でやたらと太い鍼をしようするのは押手の作り方に問題があると感じます。下図の通り、大きく開けた指の間でコリを保持するという押手ではｃｍ の単位で当てるのが精いっぱいだと思われます（下 pic 1,2,3参照）。実際に臨床現場でコリの芯を狙っていくには ｍｍ の単位の精度がないと「たまに当たる」という程度になってしまいます。

pic 1

pic 2

pic 3

このスタイルで治療を行う場合はエコーガイド下で行うようにしないと高い精度、治療効果を保つことはできないでしょう。時間的にも経済的にもコストが偉く高くつくようになります。

最後に、これらの書籍における実技面での素晴らしい点を一つ上げさせていただくと、浅い深いを問わず悪い筋肉をしっかり狙うという姿勢というか当てようとする意識です。これは大変参考になります。日本式の押手を用いる日本の鍼灸師の方が潜在的な技術レベルは相当高いと個人的には感じていますので、後は浅い深い問わず、また経穴の概念にとらわれ過ぎずに悪い箇所を本気で当てるというスピリットというかパラダイムシフトだけではないでしょうか。